(фамилия, имя, отчество)

(должность, подразделение)

№ п/п

Контрольные позиции

Вариант ответа

Да

Нет

1.

Работают ли лица, состоящие с Вами в близком родстве или свойстве (родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей) в  органе местного самоуправления (органе управления), в котором Вы замещаете должность, или в подведомственной  организации?

2.

Выполняете ли Вы иную оплачиваемую работу?

Направлено ли Вами письменное уведомление о намерении выполнять иную оплачиваемую работу представителю нанимателя? (заполняется в случае положительного ответа на вопрос предыдущей строки)

3.

Владеете ли Вы ценными бумагами, акциями (долями участия, паями в уставных (складочных) капиталах организаций)?

Переданы ли в доверительное управление принадлежащие Вам ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций)? (заполняется в случае положительного ответа на вопрос предыдущей строки)

4.

Осуществляете ли Вы предпринимательскую деятельность лично или через доверенных лиц?

5.

Участвуете ли Вы в управлении коммерческой организацией или в управлении некоммерческой организацией (за исключением участия в управлении политической партией; участия в съезде (конференции) или общем собрании иной общественной организации, жилищного, жилищно-строительного, гаражного кооперативов, садоводческого, огороднического, дачного потребительских кооперативов, товарищества собственников недвижимости; участия на безвозмездной основе в управлении указанными некоммерческими организациями (кроме политической партии) в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав их коллегиальных органов управления с разрешения представителя нанимателя, которое получено в порядке, установленном нормативным правовым актом муниципального органа)?

6.

Выступаете ли Вы поверенным или представителем по делам третьих лиц органе местного самоуправления (органе управления), в котором замещаете должность либо который непосредственно подчинен или подконтролен Вам?

7.

Получали ли Вы вознаграждение от физических или юридических лиц (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и т.п.) в связи с исполнением должностных обязанностей?

8.

Получали ли Вы подарки в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями?

Уведомление о получении Вами подарка, полученного в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, направлено в уполномоченное подразделение? (заполняется в случае положительного ответа на вопрос предыдущей строки)

9.

Возникает ли уВас личная заинтересованность, которая влияет или может повлиять на надлежащее исполнение должностных (служебных) обязанностей?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципального управления в отношении организации, где Вы выполняете инуюоплачиваемую работу?

-

Осуществляете ли Вы отдельные функции муниципального управления в отношении родственников и (или) лиц, с которыми Вас связывает личная заинтересованность?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципального  управления в отношении организации, с которой у Ваших родственников и (или) лиц, с которыми Вас связывает личная заинтересованность, заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на оказание оплачиваемых услуг?

-

Вы, Ваши родственники и (или) лица, с которыми Вас связывает личная заинтересованность, осуществляете оплачиваемую деятельность в организации, оказывающей платные услуги какой-либо организации, в отношении которой Вы осуществляете функции муниципального управления?

-

Участвуете ли Вы на платной основе в выполнении работы, заказчиком которой является орган местного самоуправления, в котором Вы замещаете должность?

-

Вы, Ваши родственники и (или) лица, с которыми Вас связывает личная заинтересованность,владеете ценными бумагами организации, в отношении которой Вы осуществляете функции муниципального управления?

-

Ваши родственники и (или) лица, с которыми Вас связывает личная заинтересованность, получают подарки или иные блага (бесплатные услуги, скидки, ссуды, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и т.д.) от физических лиц или организаций, в отношении которых Вы осуществляете или ранее осуществляли функции муниципальногоуправления?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципальногоуправления в отношении физических лиц или организаций, которые предоставляли или предоставляют услуги, в том числе платные, Вам, Вашим родственникам и (или) лицам, с которыми Вас связывает личная заинтересованность?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципальногоуправления в отношении организации, перед которой Вы, Ваши родственники и (или) лица, с которыми Вас связывает личная заинтересованность, имеете имущественные обязательства?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципальногоуправления в отношении организации, которая имеет имущественные обязательства перед Вами, Вашими родственниками и (или) лицами, с которыми Вас связывает личная заинтересованность?

-

Вы, Ваши родственники и (или) лица, с которыми Вас связывает личная заинтересованность, принимали участие в деле, рассматриваемом в судебном разбирательстве с физическими лицами и организациями, в отношении которых Вы осуществляете функции муниципального управления?

-

Осуществляете ли Вы функции муниципального управления в отношении организации, владельцем, руководителем или работником которой являлись до поступления на муниципальную службу?

-

Ведете ли Вы переговоры о дальнейшем трудоустройстве с организацией, в отношении которой осуществляете функции муниципального  управления?

10.

Направляли ли Вы письменное уведомление о возникновении у Вас личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов (в связи с наличием вышеуказанных и других ситуаций), представителю нанимателя или непосредственному начальнику?

Достоверность сведений подтверждаю

(подпись)

(дата)